教育部
112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選實施計畫
壹、計畫依據
    教育部國民及學前教育署補助辦理國民小學及國民中學學生學習扶助作業要點及注意事項。 
貳、計畫目的
  一、宣導及推廣學習扶助之實施成效，並表揚擔任推動學習扶助且持續投入辦理學習扶助並具成效之團隊，教學用心且成效卓越之教師，以及學習態度積極正向，學習成效進步，持續努力之學生。
  二、肯定與鼓勵學習扶助團隊及教師，持續投注的付出與用心。
  三、強化學生正向積極的學習態度，提升學生學習動機，確保學生基本學力。
  四、輔助各地方政府落實學習扶助，協助學習低成就學生之學習。
參、辦理單位
  一、主辦單位：教育部。
  二、承辦單位：國立臺南大學。
  三、協辦單位：各地方政府。
肆、獎勵組別、推薦資格及隊數
  一、評選組別：各縣市至少須就三組擇一組別送一件。
(一)	領航團隊獎：擔任推動學習扶助之領航團隊，持續投入學習扶助且具成效者。
(本獎項自112年度起調整為隔年評選一次，下次領航團隊獎評選將於114年度辦理)
(二)	鐸聲伴學獎：擔任學習扶助教學教師，教學用心、活化且成效卓越者。
(三)	學習潛力獎：接受學習扶助之學生，學習態度積極正向，學習成效有進步，且持續努力精進者。
 二、推薦條件
(一)	推薦對象：各地方政府所屬公立國民中小學（含完全中學國中部、代用國民中學）、國立學校附設國民中小學之學習扶助授課教師(含行政人員)與學生(教師教授之學生及目標學生資格需為科技化評量系統測驗之個案學生)。
(二)	推薦資格
1、領航團隊獎
(1)授課教師需符合學習扶助規定，具有高級中等以下學校合格教師證書之教師，應接受八小時學習扶助師資研習課程；未取得高級中等以下學校合格教師證書之教師，應接受十八小時學習扶助師資研習課程，行政人員須實際參與及支持領航團隊運作者。
(2)109學年度寒假至111學年度第1學期(110年2月至112年1月)擔任學習扶助至少3期，且110學年度至少擔任1期者。
(3)領航團隊組成人數上限
以111學年度第1學期學習扶助開班數計算之，如該期未開班者採前一期開班數：
a.4班以下者至少推薦3名(含行政人員至多1名)。
b.5至8班者至多推薦5名(含行政人員至多2名)。
c.9班以上至多推薦7名(含行政人員至多2名)。
(4)推薦行政人員須實際參與及支持教學團隊運作，且人數不得逾實際教學人數。
    2、鐸聲伴學獎
 (1)授課教師需符合學習扶助規定，具有高級中等以下學校合格教師證書之教師，應接受八小時學習扶助師資研習課程；未取得高級中等以下學校合格教師證書之教師，應接受十八小時學習扶助師資研習課程。
  (2)109學年度寒假至111學年度第1學期(110年2月至112年1月)擔任學習扶助至少3期，且110學年度至少擔任1期者。
3、學習潛力獎
       (1)符合學習扶助規定之受輔學生資格。
 (2)109學年度寒假至111學年度第1學期(110年2月至112年1月)參加學習扶助至少3期，且110學年度至少參加1期者。
(三)	推薦隊數與人數說明
國民中學	
	評選組別	領航團隊獎	鐸聲伴學獎	學習潛力獎	
校數	未達20校者	1隊	1名	1名	
	20~40校者	2隊	2名	2名	
	41校以上者	3隊	3名	3名	
國民小學	
	評選組別	領航團隊獎	鐸聲伴學獎	學習潛力獎	
校數	60校以下者	1隊	1名	1名	
	61~120校者	3隊	3名	3名	
	121校以上者	4隊	4名	4名	
※國立學校附設國民中小學至多推薦1隊	
伍、評選流程
    本計畫分初選及決選二個階段辦理。
一、	初選
(一)	由各地方政府依本計畫第肆點之規定，依所屬學校規模、行政區域分布、訪視（定期或不定期)結果，辦理審查（書面或實地)並檢附初審推薦表，據以推薦領航團隊獎之團隊、鐸聲伴學獎之教師與學習潛力獎之學生。
(二)	各地方政府亦可參考本部依據學習扶助成效數據(例如各科近3年進步率提高)篩選之學校名單，經審查及評估後鼓勵學校送件。
(三)	各地方政府推薦清冊、檢核表、初審推薦表請參酌附件1至附件2-1。
(四)	截止日期：於112年4月21日(星期五)前，以限時掛號函送，郵戳為憑，逾期不受理亦不退件。收件人資訊：國立臺南大學-國民中小學學生學習扶助推動計畫，鍾宛芯小姐收(700-05 臺南市中西區樹林街二段55號)。
二、	決選
(一)	本部組成評審小組進行書面審查 (必要時得進行視訊或教學現場實地訪談)。
(二)	由本部召開決選會議，擇優核定獲獎名單，獲獎隊數及人數得視評選狀況調整或議定從缺。
陸、評選指標
    各組評選指標如下，相關表格如附件3至附件5。
一、領航團隊獎
（一）課程設計
（二）教學策略
（三）學習評量
（四）學習成效
（五）團隊專業成長
（六）其他（創新作為或教學特色）
二、鐸聲伴學獎
（一）課程設計
（二）教學策略
（三）學習評量
（四）學習成效
（五）其他（創新作為、教師專業成長或教學特色）
三、學習潛力獎
（一）受輔學生成績有進步(係指成長測驗、不定期及定期測驗，其中一項有進步)。
（二）參與學習扶助後，學生學習態度積極正向。
（三）學生回歸原班級後表現良好。
（四）學生能培養自主學習的能力。
 柒、獎勵方式
一、領航團隊獎：每校頒予獎座一座及獎勵金新臺幣十萬元，團隊成員每人頒予獎狀一紙，獎勵金運用方式得由團隊依下列原則規劃使用之。
(一)辦理績優人員表揚活動所需。
(二)辦理學習扶助人員專業發展或增能研習。
(三)研發學習扶助教材、教法、課程設計等教學資源。
(四)辦理提升學生學習動機、學習自信等活動所需。
(五)進行跨校或跨區域教學觀摩、教學分享等活動所需。
   二、鐸聲伴學獎：每人頒予獎座一座、獎狀一紙及獎勵金新臺幣二萬元，獎勵金運用方式得由教師依下列原則規劃使用之。
(一)研發學習扶助教材、教法、課程設計等教學資源。
(二)辦理提升學生學習動機、學習自信等教學活動所需。
  三、學習潛力獎：每人頒予獎座一座、獎狀一紙及獎金新臺幣六仟元。本項獎金規劃使用於獲獎學生個人學習活動。
  四、經地方政府推薦及獲領航團隊獎之成員、鐸聲伴學獎者、學習潛力獎者及協助學習潛力獎之主要承辦人員，由各地方政府或學校本權責核予敘獎，敘獎額度建議如下(同時獲領航團隊獎及鐸聲伴學獎者得分別敘獎)，下列(一)、(二)敘獎項目建議縣市政府納入教甄加分資格，以鼓勵用心投入學習扶助教學之教師：
 (一)獲領航團隊獎每1成員核敘嘉獎2次。
(二)獲鐸聲伴學獎者核敘嘉獎2次。
(三)獲學習潛力獎之學生核敘嘉獎2次或由學校另行獎勵。
(四)獲學習潛力獎之主要承辦人員核敘嘉獎1次。
 (五)經地方政府推薦之領航團隊獎每1成員核敘嘉獎1次。
 (六)經地方政府推薦之鐸聲伴學獎者核敘嘉獎1次。
 (七)經地方政府推薦之學習潛力獎者核敘嘉獎1次或由學校另行獎勵。
 五、獲選為領航團隊獎、鐸聲伴學獎與學習潛力獎者，於個人資料保護法相關規範下之成果分享與義務如下：
(一) 領航團隊獎及鐸聲伴學獎
   1、依學習扶助資源平臺檔案格式，提供相關推動策略、優良教學檔案資料，無償提供全國教師瀏覽及下載使用。
   2、配合本部相關宣導推廣活動，進行推動或教學經驗分享與討論。
   3、積極協助所屬地方政府，辦理學習扶助相關業務推廣。
   4、持續致力提升學習低成就學生輔導與教學知能之精進。
   5、本部得邀請領航團隊獎之團隊及鐸聲伴學獎之教師拍攝相關推動及教學影片。
(二)學習潛力獎
1、學生自願且監護人同意之原則下，本部得邀請以公開形式接受表揚。
2、持續積極學習及肯定自我。
捌、其他
一、本計畫所需經費由本部委請國立臺南大學辦理之「111學年度國民中小學學生學習扶助推動計畫」經費支應。
二、曾獲領航團隊獎或鐸聲伴學獎之團隊或個人，三年內同獎項請不重複推薦。
三、送薦之資料需屬實。如有不實，經查證確定後，需負相關之法律責任，並取消參賽資格，如有獲獎，則追回獎座及獎勵金。

112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選作業期程

	週期	作業期程	辦理項目	備註	
籌備	--	112年1月6日前	112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選計畫公布	於1月9日至13日期間召開地方政府送件說明會議	
初選	12週	112年1月30日至
112年4月21日止	1.	各直轄市、縣（市）政府辦理初選
2.	各直轄市、縣(市)政府函送資料	1.	依國中、國小學校數按比例原則送件
2.	2月10日前提供各地方政府數據篩選之學校名單	
決選	8週	112年5月5日至
112年6月9日止	績優評選審查 
1.	審查規準會議
2.	書面資料審查	1.	5月8日至12日，辦理審查規準會議
2.	5月29日至6月2
日，辦理複審會議	
		112年6月12日至
112年6月30日止	辦理決選會議
(必要時得進行視訊或
實地訪談)	6月12日至6月29日前辦理決選會議	
公告	--	112年7月31日前	本部公布評選結果		
頒獎	--	112年10月30日前	辦理頒獎典禮		

初選資料送件信封標籤

送件單位：
單位地址：
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112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選
初選送件資料

700-05臺南市中西區樹林街2段55號
國立臺南大學 國民中小學學生學習扶助推動計畫

鍾宛芯小姐收
(06-2133111 #292)

送件前請自行檢核並勾選確認
 推薦公文與推薦清冊各1份
 承辦人員檢核表1份
 領航團隊獎共     件，資料1式4份
 鐸聲伴學獎共     件，資料1式4份
 學習潛力獎共     件，資料1式4份

附件1

112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選
推薦清冊(地方政府填寫)
縣市名稱		
領航團隊獎		排序	任職學校全銜	承辦行政人員姓名/職稱	
	國民中學	1			
		2			
	國民小學	1			
		2			
鐸聲伴學獎		排序	任職學校全銜	承辦行政人員姓名/職稱	
	國民中學	1			
		2			
	國民小學	1			
		2			
學習潛力獎		排序	任職學校全銜	承辦行政人員姓名/職稱	
	國民中學	1			
		2			
	國民小學	1			
		2			
縣市承辦人員	姓名		職稱		
	電話		手機		
	地址		
	E-mail		
承辦人員	單位主管	機關首長	

※	備註：若欄位不足，請自行增列及調整。

附件2

112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選
承辦人員檢核表(地方政府填寫)

序號	名稱	數量	說明	請打V	
1	各地方政府
推薦函文	1份	正本：國立臺南大學
副本：教育部國民及學前教育署
（免附件)		
2	推薦清冊及
承辦人員檢核表
（需完成核章)	1份	1.如附件1與附件2。
2.推薦清冊及承辦人員檢核表請確實完成檢核並核章後併同送件資料寄送。		
3	初審推薦表
（需完成核章)	1份	1.請檢附初審推薦表如附件2-1。
2.請確實辦理審查，並檢附委員審查紀錄表(紀錄表由各地方政府提供)。		
4	推薦資料	一式
4份	學校送件之相關書面資料各一式4份。		
		1份	上傳雲端之電子檔案(電子檔資料需依照附件說明確實檢附)		
	審查項目	
	基本條件	1.	推薦之團隊、教師及學生資格符合學習扶助作業要點及注意事項之規定，請檢核各校所附佐證資料。		
		2.	推薦之團隊、教師及學生符合109學年度寒假至111學年度第1學期參與學習扶助至少3期以上者且110學年度至少參加1期者(可含跨校年資)，請檢核各校所附佐證資料。		
以上資料確認無誤	檢核人員：_________________ (請核章)	

附件2-1

112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選
初審推薦表(地方政府填寫)
編號	領航團隊獎	
1	推薦學校	     (學校全名)	
	推薦原因：(請就團隊教師之課程設計、教學策略、評量與成效、團隊專業成長及創新作為等進行說明)

	
2	推薦學校	     (學校全名)	
	推薦原因：(請就團隊教師之課程設計、教學策略、評量與成效、團隊專業成長及創新作為等進行說明)

	
3	推薦學校	     (學校全名)	
	推薦原因：(請就團隊教師之課程設計、教學策略、評量與成效、團隊專業成長及創新作為等進行說明)

	
4	推薦學校	     (學校全名)	
	推薦原因：(請就團隊教師之課程設計、教學策略、評量與成效、團隊專業成長及創新作為等進行說明)

	
5	推薦學校	     (學校全名)	
	推薦原因：(請就團隊教師之課程設計、教學策略、評量與成效、團隊專業成長及創新作為等進行說明)

	

承辦人員                單位主管                 機關首長                 

※備註：若欄位不足，請自行增列及調整。

編號	鐸聲伴學獎	
1	推薦學校	(學校全名)	教師		
	推薦原因：(請就教師之課程設計、教學策略、評量與成效、教師專業成長等進行說明)

	
2	推薦學校	(學校全名)	教師		
	推薦原因：(請就教師之課程設計、教學策略、評量與成效、教師專業成長等進行說明)

	
3	推薦學校	(學校全名)	教師		
	推薦原因：(請就教師之課程設計、教學策略、評量與成效、教師專業成長等進行說明)

	
4	推薦學校	(學校全名)	教師		
	推薦原因：(請就教師之課程設計、教學策略、評量與成效、教師專業成長等進行說明)

	
5	推薦學校	(學校全名)	教師		
	推薦原因：(請就教師之課程設計、教學策略、評量與成效、教師專業成長等進行說明)

	

承辦人員                單位主管                 機關首長                 

※備註：若欄位不足，請自行增列及調整。

編號	學習潛力獎	
1	推薦學校	(學校全名)	學生		
	推薦原因(請就學生之受輔成績、學習態度、回歸原班級表現及自主學習能力等進行說明)

	
2	推薦學校	(學校全名)	學生		
	推薦原因(請就學生之受輔成績、學習態度、回歸原班級表現及自主學習能力等進行說明)

	
3	推薦學校	(學校全名)	學生		
	推薦原因(請就學生之受輔成績、學習態度、回歸原班級表現及自主學習能力等進行說明)

	
4	推薦學校	(學校全名)	學生		
	推薦原因(請就學生之受輔成績、學習態度、回歸原班級表現及自主學習能力等進行說明)

	
5	推薦學校	(學校全名)	學生		
	推薦原因(請就學生之受輔成績、學習態度、回歸原班級表現及自主學習能力等進行說明)

	

承辦人員                單位主管                 機關首長                 

※備註：若欄位不足，請自行增列及調整。

附件3

教育部
112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選

○○縣（市）○○區/鄉○○國民學中/小學

領航團隊獎

地方政府薦送資料

 【檢核表】
序號	資 料 名 稱	備 註	請打V	
1	報名表	附件3-1		
2	自評表	附件3-2		
3	紙本佐證資料	附件3-3		
4	電子檔資料	詳如附件3-4說明		
5	授權同意書	附件3-5		
說明	1、送件資料限A4直式、由左至右、由上而下、標題14級標楷體，內文12級標楷體，單行間距格式撰寫印刷並左側膠裝或雙釘(切勿線圈裝)。
2、檢核表資料請依序將第一項至第五項資料裝訂成冊，其中第四項電子檔資料同步上傳雲端。
3、送件資料一式四份併同推薦函文郵寄承辦單位。	

附件3-1

一、112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選
領航團隊獎-報名表 
學校全銜	                                                                    (學校全名)	
領航團隊獎成員基本資料	
編號	報名
身分別	職稱	姓名	最高學歷	擔任學習扶助教師年資	學習扶助研習證明年月及授證(研習)字號	教師身分別	
					學年度	暑假	第一
學期	寒假	第二
學期			
1		□教師
□行政			□大學校院
□碩士
□博士	109		□	□		□正式教師
□代理代課
□大學生
□其他：　　　　　	
					110	□	□	□	□			
					111	□	□				
2		□教師
□行政			□大學校院
□碩士
□博士	109		□	□		□正式教師
□代理代課
□大學生
□其他：　　　　　	
					110	□	□	□	□			
					111	□	□				
3		□教師
□行政			□大學校院
□碩士
□博士	109		□	□		□正式教師
□代理代課
□大學生
□其他：　　　　　	
					110	□	□	□	□			
					111	□	□				
4		□教師
□行政			□大學校院
□碩士
□博士	109		□	□		□正式教師
□代理代課
□大學生
□其他：　　　　　	
					110	□	□	□	□			
					111	□	□				
5		□教師
□行政			□大學校院
□碩士
□博士	109		□	□		□正式教師
□代理代課
□大學生
□其他：　　　　　	
					110	□	□	□	□			
					111	□	□				
主要聯絡人資料（後續評選訊息以電子郵件為主要通知方式，請務必詳填）	
姓名		學校電話		手機		
職稱		E-mail		
承辦人	主任	校長	
			
※	填表須知：
1.	若欄位不足，請自行增列及調整。
2.	請依報名表格式欄位確實填寫，主要聯絡人資料請務必填寫完整，以利聯繫。
3.	報名表各欄位應詳實填寫。

附件3-2

二、112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選
領航團隊獎-自評表
學校全銜 ：                                                               (學校全名)	
領航團隊特色(請條列式敘寫)	

評選
指標	評 選 項 目	佐證資料說明(分點敘述)	附件對照說明
(含頁碼/路徑)	
(一)	課程設計	教學團隊能依據科技評量系統測驗結果進行課程設計	請提出教學團隊成員最近2期的課程設計資料
1.	
2.		詳如附件(紙本佐證資料頁至頁)
若為電子檔請說明路徑	
(二)	教學策略	教學團隊能運用多元策略進行差異化教學	請具體說明教學團隊成員授課的方式及差異化教學策略
1.	
2.			
(三)	學習評量	教學團隊能運用多元評量，並適時調整課程內容及教學策略	請說明教學團隊成員評量的方式及評量後調整課程內容及教學策略具體資料
1.	
2.			
(四)	學習成效	受輔學生學習動機或學習成績有進步	請依受輔學生成長測驗成績或定期不定期評量成績，說明受輔學生學習狀況
1.	
2.			
(五)	團隊專業成長	1.	教學團隊成員每期能針對課程設計、教學策略及評量進行專業對話及分享。	請說明教學團隊成員進行專業對話方式，並列出時間及地點
1.	
2.			
(一)		2.	行政團隊能提供教學團隊教學相關資源	請說明行政團隊支持教學團隊的作法及提供相關資源內容
1.	
2.			
(六)	其他	創新作為或教學特色	請提出教學團隊創新作為或教學特色(含行政團隊)
1.	
2.			

※備註：
1.於資料準備上，可著重於教學方面之敘述，並提供具體及明確之佐證資料。
2.可說明因應疫情學習方法之調整及創新策略。	

附件3-3

三、112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選
領航團隊獎-紙本佐證資料

※	說明
（一）內容需為自評表評選指標（一）至（六）之佐證資料
（二）紙本佐證資料以不超過A4頁面15頁為原則
（三）照片需增加照片說明並標示團隊成員姓名及位置
※	排列方式如下
（一）課程設計
（二）教學策略
（三）學習評量
（四）學習成效
（五）團隊專業成長
（六）其他（創新作為或教學特色）

附件3-4

四、112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選
領航團隊獎-雲端上傳電子資料

※	說明
   （一）依各地方政府所提供之雲端網址送件電子檔案，雲端資料夾名稱即為送件組別與校名(範例：領航團隊獎-縣(市) 國小)。
   （二）領航團隊獎報名資料(放入附件3至附件3-5之資料word檔或可編輯之電子檔以及報名表核章掃描檔)
   （三）領航團隊獎教學活動資料(照片、影片及其他附件資料)
1.照片(JPG檔)：
(1)	請檢附15張領航團隊從事學習扶助相關活動或教學實況之照片，照片請勿放入至word檔或其他文書軟體內，請務必另存成JPG檔放入電子檔案資料夾中。
(2)	照片檔名即為照片內容說明並標示教師姓名及位置。

照片JPG檔

範例：

檔案名稱：老師以教具指導數學進位練習(右一)

(3)	照片檔案大小需為500K以上。
(4)	照片後續將提供頒獎典禮手冊編輯、開場影片製作及新聞稿使用。
2.影片：領航團隊從事學習扶助相關活動及教師授課過程之影片，影片時間以5分鐘為限。
   （四）其他附件資料(相關教材、學習單、研習資料等) 

附件3-5

112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選實施計畫

授權同意書

本團隊參加教育部主辦之「112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選實施計畫」，同意將評選資料提交並授權予112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選實施計畫主辦單位及承辦單位使用，同意授權事項如後：
一、	本團隊(以下稱授權人)同意將參加學習扶助領航團隊獎評選之相關資料，包括教學實況照片、影片與文宣說明等，授權予本活動主辦及承辦單位進行宣導推廣與成果發表之使用。
二、	授權人同意授權予主辦單位及其所指定之第三人得無償將本活動之評選資料，以微縮、光碟、數位化等其他方式印製儲存，包含為本計畫目的之重製、公開播放、網路公開傳輸等權利。
三、	授權人同意配合活動推廣之需求公開姓名，於評選過程中進行錄影或拍照，並將評選過程、結果進行紀錄及公開展示。
四、	本同意書所約定之內容，如有其他未盡事宜，依著作權法及其他相關法令定之。

此致
     
	教育部

立同意書人：                                                            				                                         (團隊代表人簽章)

中  華  民  國               年                月             日

附件4

教育部
112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選

○○縣（市）○○區/鄉○○國民中/小學

鐸聲伴學獎

地方政府薦送資料

【檢核表】
序號	資 料 名 稱	備 註	請打V	
1	報名表	附件4-1		
2	自評表	附件4-2		
3	紙本佐證資料	附件4-3		
4	電子檔資料	詳如附件4-4說明		
5	授權同意書	附件4-5		
說明	1.　	送件資料限A4直式、由左至右、由上而下、標題14級標楷體，內文12級標楷體，單行間距格式撰寫印刷並左側膠裝或雙釘(切勿線圈裝)。
2.　	檢核表資料請依序將第一項至第五項資料裝訂成冊，其中第四項電子檔資料同步上傳雲端。
3.　	送件資料一式四份併同推薦函文郵寄承辦單位。	

附件4-1

一、112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選
鐸聲伴學獎-報名表
姓   名		最高學歷	□大學校院
□碩士
□博士	
電   話	(O)
(手機)			
電子郵件		學習扶助研習證明年月及授證(研習)字號		
學校全銜	                                       (學校全名)	
教學紀錄	學年度	暑假	第一學期	寒假	第二學期	
	109		□國語文
□英語文
□數　學	□國語文
□英語文
□數　學	
	110	□國語文
□英語文
□數　學	□國語文
□英語文
□數　學	□國語文
□英語文
□數　學	□國語文
□英語文
□數　學	
	111	□國語文
□英語文
□數　學	□國語文
□英語文
□數　學		
	備註：相關佐證資料以112年1月31日於系統所輸出之資料為基準。	
教育理念	(座右銘：請以一句話說明，教學理念以50字為限)	
教育愛小故事	(自己親身經歷過之特殊指導學生【請用化名】歷程或感人難忘的事件，請以第三人稱撰寫，限500字以內)	
具體教學事蹟	(條例式撰寫)	
學校聯絡人員	
姓名		職稱		
電話	(O)
(手機)	電子郵件		
承辦人	主任	校長	
			
※說明：每位老師填寫1份（A4直式、12號標楷體、編頁碼），內容請以條列方式敘寫具體教學事蹟，篇幅可自行增加及調整。
二、112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選
鐸聲伴學獎-自評表
學校全銜	                                                           (學校全名)	
教師姓名		授課科目		
教學特色 	(請條列式敘寫)	

附件4-2

評選
指標	評選項目	佐證資料說明(分點敘述)	附件對照說明
(含頁碼/路徑)	
(一)	課程設計	能依據科技評量系統測驗結果進行課程設計	請提出最近2期的課程設計資料
1.	
2.		詳如附件(紙本佐證資料頁至頁)
若為電子檔請說明路徑	
(二)	教學策略	能運用多元策略進行差異化教學	請具體說明授課的方式及差異化教學策略
1.	
2.			
(三)	學習評量	能運用多元評量，並適時調整課程內容及教學策略	請說明學習評量的方式及評量後調整課程內容及教學策略具體資料
1.	
2.			
(四)	學習成效	受輔學生學習動機或學習成績有進步	請依受輔學生成長測驗成績或定期不定期評量成績，說明受輔學生學習狀況
1.	
2.			
(五)	其他	創新作為、教師專業成長或教學特色	請提出創新作為、教師專業成長或教學特色
1.	
2.			
※備註：
1.於資料準備上，可著重於教學方面之敘述，並提供具體及明確之佐證資料。
2.可說明因應疫情學習方法之調整及創新策略。	

附件4-3

三、112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選
鐸聲伴學獎-紙本佐證資料
※	說明
（一）內容需為自評表評選指標（一）至（五）之佐證資料
（二）紙本佐證資料以不超過A4頁面8頁為原則
   （三）照片需增加照片說明並標示教師姓名及位置
※	排列方式如下
（一）課程設計
（二）教學策略
（三）學習評量
（四）學習成效
（五）其他（創新作為、教師專業成長或教學特色）

附件4-4

四、112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選
鐸聲伴學獎-雲端上傳電子資料

※	說明
（一）依各地方政府所提供之雲端網址送件電子檔案，雲端資料夾名稱即為送件組別、校名及教師姓名(範例：鐸聲伴學獎-縣(市) 國小老師)。
   （二）鐸聲伴學獎報名資料(放入附件4至附件4-5之資料word檔或可編輯之電子檔以及報名表核章掃描檔)
    （三）鐸聲伴學獎教學活動資料(照片、影片及其他附件資料)
1.照片(JPG檔)：
(1)	請檢附15張鐸聲伴學之教師從事學習扶助相關活動或教學實況之照片，照片請勿放入至word檔或其他文書軟體內，請務必另存成JPG檔放入電子檔案資料夾中。
(2)	照片檔名即為照片內容說明並標示教師位置。

照片JPG檔

範例：

檔案名稱：老師以教具指導數學進位練習 (右一)

(3)	照片檔案大小需為500K以上。
(4)	照片後續將提供頒獎典禮手冊編輯、開場影片製作及新聞稿使用。
2.影片：鐸聲伴學之教師從事學習扶助相關活動及教師授課過程之影片，影片時間以5分鐘為限。
   （四）其他附件資料(相關教材、學習單、研習資料等) 

附件4-5

112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選實施計畫

授權同意書

本人參加教育部主辦之「112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選實施計畫」，同意將評選資料提交並授權予112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選實施計畫主辦單位及承辦單位使用，同意授權事項如後：
一、	本人(以下稱授權人)同意將參加學習扶助鐸聲伴學獎評選之相關資料，包括教學實況照片、影片與文宣說明等，授權予本活動主辦及承辦單位進行宣導推廣與成果發表之使用。
二、	授權人同意授權予主辦單位及其所指定之第三人得無償將本活動之評選資料，以微縮、光碟、數位化等其他方式印製儲存，包含為本計畫目的之重製、公開播放、網路公開傳輸等權利。
三、	授權人同意配合活動推廣之需求公開姓名，於評選過程中進行錄影或拍照，並將評選過程、結果進行紀錄及公開展示。
四、	本同意書所約定之內容，如有其他未盡事宜，依著作權法及其他相關法令定之。

此致
     
		教育部

立同意書人：                                                             
(簽章)

中  華  民  國               年                月             日

附件5

教育部
112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選

○○縣（市）○○區/鄉○○國民中/小學
學習潛力獎
地方政府薦送資料

【檢核表】
序號	資 料 名 稱	備 註	請打V	
1	報名表	附件5-1		
2	自評表	附件5-2		
3	紙本佐證資料	附件5-3		
4	電子檔資料	詳如附件5-4說明		
5	授權同意書	附件5-5		
說明	1、送件資料限A4直式、由左至右、由上而下、標題14級標楷體，內文12級標楷體，單行間距格式撰寫印刷並左側膠裝或雙釘(切勿線圈裝)。
2、檢核表資料請依序將第一項至第五項資料裝訂成冊，其中第四項電子檔資料同步上傳雲端。
3、送件資料一式四份併同推薦函文郵寄承辦單位。	

附件5-1

一、112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選
學習潛力獎-報名表
姓名		身分證字號		年級		
就讀學校	                                             (學校全名)	
入班別	□未通過109學年度(國語文、英語文、數學)篩選測驗之學生
□未通過110學年度(國語文、英語文、數學)篩選測驗之學生
□經學習輔導小組認定有需要之學習成就低落國中小學生	
受輔狀況	學年度	暑假	第一學期	寒假	第二學期	
	109		□國語文
□英語文
□數  學	□國語文
□英語文
□數  學	
	110	□國語文
□英語文
□數  學	□國語文
□英語文
□數  學	□國語文
□英語文
□數  學	□國語文
□英語文
□數  學	
	111	□國語文
□英語文
□數  學	□國語文
□英語文
□數  學		
	備註：相關佐證資料以112年1月31日於系統所輸出之資料為基準。	
具體推薦事實或顯著表現	(條例式撰寫)	
就讀學校教師聯絡方式	
姓名		職稱		
電話	(O)
(手機)	電子郵件		
承辦人	主任	校長	

附件5-2

二、112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選
學習潛力獎-自評表
學校全銜	                                                  (學校全名)	
學生姓名		受輔科目		
值得推薦原因	(條列式敘寫)	

評 選 項 目	佐證資料說明(分點敘述)	附件對照說明
(含頁碼/路徑)	
(一)	受輔學生成績有進步
(係指成長測驗、不定期及定期測驗，其中一項有進步，請提供學生評量的量化成績等資料予以佐證)。		詳如附件(紙本佐證資料頁至頁)
若為電子檔請說明路徑	
(二)	參與學習扶助後，學生學習態度積極正向。			
(三)	學生於學習扶助班或回歸原班級後表現良好(請舉例說明)。			
(四)	學生能培養自主學習的能力。
(如：查閱書籍蒐集資料、使用數位學習教材及線上平臺進行學習等)			
備註：
1.佐證資料之照片需與敘述內容一致，以利進行審閱。
2.可說明因應疫情學習方法之調整及創新策略。	

附件5-3

三、112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選
學習潛力獎-紙本佐證資料
※	說明
（一）內容需為自評表評選項目（一）至（四）之佐證資料
（二）紙本佐證資料以不超過A4頁面5頁為原則
（三）照片需增加照片說明並標示學生姓名及位置

※	排列方式如下
（一）受輔學生成績有進步(係指成長測驗、不定期及定期測驗，其中一項有進步)
（二）參與學習扶助後，學生學習態度積極正向
（三）學生回歸原班級後表現良好
（四）學生能培養自主學習的能力

附件5-4

四、112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選
學習潛力獎-雲端上傳電子資料

※	說明
（一）依各地方政府所提供之雲端網址送件電子檔案，雲端資料夾名稱即為送件組別、校名及學生姓名(範例：學習潛力獎-縣(市) 國小學生)。
   （二）學習潛力獎報名資料(放入附件5至附件5-5之資料word檔或可編輯之電子檔以及報名表核章掃描檔)
   （三）學習潛力獎教學活動資料(照片、影片及其他附件資料)
          1.照片(JPG檔)：
(1)	請檢附15張學習潛力之學生從事學習扶助相關活動或教學實況之照片，照片請勿放入至word檔或其他文書軟體內，請務必另存成JPG檔放入電子檔案資料夾中。
(2)	照片檔名即為照片內容說明並標示學生位置。

照片JPG檔

範例：

檔案名稱：同學上臺發表課文大意 (右一)

	
(3)	照片檔案大小需為500K以上。
(4)	照片後續將提供頒獎典禮手冊編輯、開場影片製作及新聞稿使用。
2.影片：學生參與學習扶助之相關學習影像紀錄或學生自述心得（含參加學習扶助班及原班之學習影像或心得，至少呈現學習扶助班部分）
        影片時間以3分鐘內為限。
※影片不強制提供，若有提供影片者有助資料審核佐證。
   （四）其他附件資料(相關教材、學習單、研習資料等) 

附件5-5

附件5-7

112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選實施計畫

授權同意書

學生              經其法定代理人              同意將教育部主辦之「112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選實施計畫」評選資料提交並授權予112年度國民小學及國民中學學生學習扶助績優人員評選實施計畫主辦單位及承辦單位使用，同意授權事項如後：
一、	法定代理人(以下稱授權人)同意將參加學習扶助學習潛力獎評選之相關資料，包括教學實況照片、影片與文宣說明等，授權予本活動主辦及承辦單位進行宣導推廣與成果發表之使用。
二、	授權人同意授權予主辦單位及其所指定之第三人得無償將本活動之評選資料，以微縮、光碟、數位化等其他方式印製儲存，包含為本計畫目的之重製、公開播放、網路公開傳輸等權利。
三、	授權人同意配合活動推廣之需求公開姓名，於評選過程中進行錄影或拍照，並將評選過程、結果進行紀錄及公開展示。
四、	本同意書所約定之內容，如有其他未盡事宜，依著作權法及其他相關法令定之。

此致
     	教育部

立同意書人：                                                                                                                         	                                                  (法定代理人簽章)

中  華  民  國               年                月             日